STU 3 Ballot

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Claim-example-oral-orthoplan.xml

Raw XML (canonical form)

PreAuthorization with Orthodontic Treatment Plan (id = "100153")

<Claim xmlns="http://hl7.org/fhir">
  <id value="100153"/>

  <text>
    <status value="generated"/>
    <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">A human-readable rendering of the Oral Health Claim</div>
  </text>

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    <system value="http://happyvalley.com/claim"/>
    <value value="12355"/>
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  <status value="active"/>

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    <code value="oral"/>
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  <created value="2015-03-16"/>

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    <reference value="Organization/2"/>
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    <diagnosis>
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    </coverageReference>
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     <value value="9000.00"/>
     <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
     <code value="USD"/> 
   </net> 
   <detail>
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     </type  -->
     <service>
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     </service>
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       <code value="USD"/> 
     </unitPrice> 
     <net>
       <value value="1000.00"/>
       <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
       <code value="USD"/> 
     </net> 
   </detail>
   <detail>
     <sequence value="2"/> <!--   Diagnostic Fee   -->
     <!--  type>
       <system value="http://hl7.org/fhir/v3/ActCode"/>
       <code value="CSINV"/> 
     </type  -->
     <service>
       <system value="http://hl7.org/fhir/oralservicecodes"/>
       <code value="ORTHODIAG"/>
     </service>
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       <code value="USD"/> 
     </unitPrice> 
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       <value value="1500.00"/>
       <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
       <code value="USD"/> 
     </net> 
   </detail>
   <detail>
     <sequence value="3"/> <!--   Initial Payment   -->
     <!--  type>
       <system value="http://hl7.org/fhir/v3/ActCode"/>
       <code value="CSINV"/> 
     </type  -->
     <service>
       <system value="http://hl7.org/fhir/oralservicecodes"/>
       <code value="ORTHOINITIAL"/>
     </service>
     <unitPrice>
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       <code value="USD"/> 
     </unitPrice> 
     <net>
       <value value="500.00"/>
       <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
       <code value="USD"/> 
     </net> 
   </detail>
   <detail>
     <sequence value="4"/> <!--   Duration in Months   -->
     <!--  type>
       <system value="http://hl7.org/fhir/v3/ActCode"/>
       <code value="CSINV"/> 
     </type  -->
     <service>
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     </service>
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     </quantity>  
   </detail>
   <detail>
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       <system value="http://hl7.org/fhir/v3/ActCode"/>
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     </type  -->
     <service>
       <system value="http://hl7.org/fhir/oralservicecodes"/>
       <code value="ORTHOPERIODIC"/>
     </service>
     <quantity>
       <value value="24"/>
     </quantity>  
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     <net>
       <value value="250.00"/>
       <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
       <code value="USD"/> 
     </net> 
   </detail>
  </item>

  <item>
   <sequence value="2"/>
   <!--  type>
     <code value="service"/>
   </type  -->
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       <reference value="Practitioner/example"/>
     </providerReference>
   </careTeam>
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   </service>
   <servicedDate value="2014-08-16"/>
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     <value value="105.00"/>
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   </net> 
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     <code value="21"/>
   </bodySite>
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   </subSite>
  </item>

  <item>
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     </providerReference>
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     <value value="1100.00"/>
     <system value="urn:iso:std:iso:4217"/>
     <code value="USD"/> 
   </net> 
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       <code value="27211"/>
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       <value value="750.00"/>
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     </net> 
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     <!--  type>
       <code value="service"/>
     </type  -->
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  </item>

</Claim>

Usage note: every effort has been made to ensure that the examples are correct and useful, but they are not a normative part of the specification.